تُعد الحصيات الصفراوية من مشاكل الجهاز الهضمي الشائعة، وهي غالباً ما تكون غير ضارة وتظل كامنة داخل الجسم دون علم المرضى بإصابتهم بها لعدم ظهور أعراض لها، لكنها قد تشكل خطراً على المرضى في وقت ما.
ويشير عضو الرابطة الألمانية لأطباء أمراض الباطنة بمدينة فيسبادن، بيرنت بيركنر، إلى أن 60-80% من الأشخاص المصابين بالحصيات الصفراوية لا يعرفون بإصابتهم، مطمئناً أنها عادةً لا تستلزم الخضوع لأي علاج، طالما لا تتسبب لصاحبها في الشعور بمتاعب.
وتؤكد عضوة الرابطة الألمانية لاختصاصي الطب العام بمدينة كولونيا، أنكه ريشتر، على الدور الذي تلعبه الوراثة في المرض، ولذلك فإن الطبيب يسأل المريض عن السيرة المرضية لعائلته، كما يتم إجراء فحص عينة دم لاختبار وظائف الكبد لدى المريض ونسب الالتهاب لديه، وأشعة بالموجات فوق الصوتية على المرارة، مضيفةً أنه يُفضل أيضاً إجراء منظار على المعدة، كي يتم استبعاد احتمالية أن تكون الإصابة بمشاكل في المعدة هي السبب في الشعور بهذه المتاعب.
تعاريف
- المرارة أو الحويصل الصفراوي كيس صغير كمثري الشكل يقع في الجزء الأيمن السفلي من الكبد، تقوم المرارة بتخزين الصفراء التي تفرزها الكبد. تستطيع المرارة الاحتفاظ 45-60 مل من الصفراء. تقوم الخلايا الكبدية في الإنسان بإنتاج 500 -1000ميللتر من الصفراء يومياً، ويعدّ الماء المكون الرئيسي للصفراء إضافة إلى الأملاح الصفراوية والكوليسترول، والفسفوليبيدات، وباقي الشوارد غير العضوية الموجودة في البلازما. يتصل جذع (عنق) المرارة بأنبوب يدعى القناة الكيسية التي تدخل القناة الكبدية من الكبد. وتشكل هذه القنوات معاً قناة الصفراء العامة (المشتركة).
- حصيات المرارة أو الحصيات الصفراوية (Gallstones) هي حصى تتكون في المرارة الصفراوية، وتتكون في معظمها من الكوليسترول. يمكن أن تختلف في الحجم والشكل من صغيرة مثل حبة الرمل إلى كبيرة مثل كرة الغولف.
- عصارة الصفراء هي سائل ينتجه الكبد للمساعدة في هضم الدهون، وتنتقل من الكبد إلى المرارة عبر مجموعة من القنوات المعروفة باسم القنوات الصفراوية. وتخزن العصارة الصفراوية في المرارة، وبمرور الوقت تصبح أكثر تركيزاً، مما يجعلها أفضل في هضم الدهون. وتفرز المرارة عصارة الصفراء في الجهاز الهضمي عند الحاجة.
الأسباب
يعتقد أن حصى المرارة تتكون نتيجة حدوث اختلال في التوازن في التركيب الكيميائي لعصارة الصفراء داخل المرارة. وفي معظم الحالات تصبح مستويات الكولسترول في الصفراء مرتفعة جداً، ويترسب الكولسترول الزائد في صورة حصى.
حصى المرارة مشكلة شائعة جداً، فمثلاً تشير التقديرات إلى أن أكثر من 1 من كل 10 بالغين في المملكة المتحدة لديهم حصى في المرارة، رغم أن أقلية فقط من الأشخاص تظهر لديهم الأعراض.
هناك عاملان مهمان في تكون هذا النوع من الحصيات:
* الأول: يتلخص في كيفية ومدة الانقباضات المرارية; ذلك لأن عدم انتظام عملية الانقباضات قد يؤدي إلى زيادة تركيز العصارة المرارية ومن ثم حدوث الحصيات.
* الثاني: هو نسبة وجود البروتينات الموجودة داخل الكبد والمرارة والتي قد تؤثر على عملية تحويل الكولسترول الموجود إلى حصيات.
إضافةً إلى ذلك، فارتفاع نسب هرمون الأستروجين الذي ينتج عن الحمل أو الناتج من العلاج الهرموني (موانع الحمل) قد يسبب ارتفاعاً في نسب الكولسترول في المرارة وانخفاض انقباضها الذي يؤدي إلى تكون الحصيات.
لا توجد علاقة واضحة بين الغذاء وتكون الكولسترول في المرارة. إلا أن الأغذية عالية الكوليسترول قليلة الألياف، والأغذية النشوية تعتبر كعوامل مساعدة في تكون الحصيات.
هناك بعض العوامل الغذائية الأخرى والتي قد ترفع نسبة الإصابة بالحصيات المرارية وتشمل النقص السريع في الوزن، الإمساك، تناول نسبة قليلة من الغذاء خلال اليوم، انخفاض معدل تناول المأكولات البحرية، وانخفاض معدل تناول بعض المعادن مثل المغنزيوم والكالسيوم والفيتامينات مثل فيتامين C وحمض الفوليك.
أنواع الحصيات
1- حصيات الكولسترول "Cholesterol stones" يختلف لون هذه الحصيات من الأصفر الفاتح إلى اللون الأخضر الداكن أو البني أو الطباشير البيضاء وهي بيضاوية، وعادة الواحدة تتراوح ما بين 2 و 3 سم، غالباً يوجد في منتصفها بقعة صغيرة داكنة. لتصنيفها على هذا النحو، يجب أن تكون على الأقل 80٪ من وزنها كولسترول (أو 70٪، وفقاً لنظام التصنيف الياباني).
2- الحصيات الصباغية "Bilirubin stones" حصيات صغيرة وداكنة تتكون من البيليروبين وأملاح الكالسيوم (فوسفات الكالسيوم) التي توجد في الصفراء، وعادةً ما تكون سوداء ومتعددة. تحتوي على أقل من 20٪ من الكوليسترول (أو 30٪، وفقاً لنظام تصنيف الياباني).
3- الحصيات المختلطة "Mixed stones" (حصيات بنية اللون) مكونة من 20-80٪ كوليسترول (أو 30-70٪، وفقاً لنظام التصنيف الياباني). المكونات الأخرى الشائعة هي كربونات الكالسيوم، بالميتات الفوسفات، البيليروبين وغيرها من اصباغ الصفراء (بيليروبينات الكالسيوم، وبالميتات الكالسيوم، و ستيرات الكالسيوم). بسبب ارتفاع نسبة الكالسيوم داخلها، فإنها غالباً ما تكون مرئية بواسطة الأشعة السينية.
4- الطين المراري "sludge" يتألف من بلورات الكوليسترول التي تجمعت على شكل جزيئات ضمن وسط هلامي مؤلف من المخاط، وقد يحتوي على حبيبات من الأصبغة الصفراوية. يؤهب الصيام والحمل لتشكل الطين المراري وكثيراً ما يرى عند مرضى وحدات العناية المشددة ويزول متى زال السبب الذي أدى إلى حدوثه؛ بيد أنه قد يكون مقدمة لتشكل الحصيات الصفراوية.
عوامل الخطر
* زيادة الوزن أو السمنة.
* النساء أكثر عرضة، خاصةً إذا كان لديهن أطفال.
* إذا كان الشخص عمره 40 عاماً أو أكثر.
* وجود تاريخ عائلي للإصابة بحصى المرارة.
* الغذاء أو الأكل: السعرات الحرارية القليلة أو خسارة الوزن السريع تغير مكونات العصارة الكيميائية, ومن ثم المرارة تتقلص أقل من الطبيعي. خسارة أكثر من ا كغ من الوزن أسبوعياً يزيد نسبة الإصابة بالحصيات المرارية وكذلك الأشخاص الذين يقومون بإجراء عمليات لإنقاص أوزانهم هم على خطر الإصابة بالحصيات المرارية.
الفحوصات التشخيصية
1- التصوير بالأمواج فوق الصوتية: يعد التصوير بالأمواج فوق الصوتية الخيار الأول في استقصاءات الطرق الصفراوية والمرارة لأنه أداة تشخيصية غير باضعة، وغير مؤلمة، كما تمكن من دراسة أعضاء البطن الأخرى في الوقت نفسه.
2- تصوير القنوات الصفراوية عبر الجلد: يتم ذلك بإدخال إبرة رفيعة قياس G22 عبر الجلد بعد التخدير الموضعي وتحت المراقبة على الشاشة التلفازية. ولدى وصول الإبرة إلى إحدى القنوات الصفراوية يتم حقن المادة الظليلة لترسم هذه القنوات بشكلها التشريحي.
3- تصوير الطرق الصفراوية التنظيري الراجع (ERCP): وفيه يتم تصوير القناة الجامعة وبقية الطرق الصفراوية والقناة المعثكلية بوساطة إدخال قثطرة في حليمة فاتر عبر منظار المعدة وحقن المادة الظليلة. وقد لا يكون تصوير الشجرة الصفراوية ممكناً بهذه الطريقة وعندها يصبح التصوير عبر الجلد مستطباً بالمشاركة مع التصوير بالتنظير الراجع.
4- التصوير المقطعي المحوسب والتصوير متعدد الشرائح: قدم التصوير المقطعي المحوسب أسلوباً جديداً لدراسة الشجرة الصفراوية داخل الكبد وخارجه، وأعقب ذلك ثورة جديدة أخرى بظهور التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح والذي يمكن من دراسة الشجرة الصفراوية داخل الكبد وخارجه وإعادة رسم هذه الشجرة بشكلٍ ثلاثي الأبعاد مما يتيح وضع التشخيص بدقة؛ بيد أن ما يؤخذ على هذه الطرائق أنها تقدم التشخيص فقط في حين أن التصوير بالطريق الراجع يقدم التشخيص والعلاج في كثير من الحالات.
5- تصوير القنوات الصفراوية بالرنين المغنطيسي (MRCP): هي قفزة أخرى في مضمار التشخيص لأنها تمكن من الحصول على رسم للشجرة الصفراوية داخل الكبد وخارجه بطريقة غير باضعة، ولكنها كما في التصوير المقطعي المحوسب والتصوير متعدد الشرائح لا تسهم في العلاج.
الأعراض السريرية
معظم الأشخاص المصابين بالحصيات الصفراوية لا يعانون من ظهور أية أعراض. أما في حال ظهور الأعراض فمن المرجح أن تثير ألماً معتدلاً في البطن أو في القسم العلوي الأيمن من البطن.
ومن الممكن أن يمتد الألم نحو الجهة اليمنى العلوية من الظهر أو باتجاه الكتف اليمنى.
يشتد الألم أحياناً، وقد يكون دائماً أو قد يظهر ويختفي بالتناوب، ومن الممكن أن يزداد الألم عند تناول الطعام.
وعادةً ما تتكرر الإصابة بهذا المغص لدى نصف المرضى تقريباً في غضون عام، وتكون نوباته متكررة وشديدة، ولذلك يوصي الأطباء بإجراء جراحة لاستئصال المرارة، وذلك عن طريق عملية منظار البطن الجراحي.
عندما تسد إحدى حصيات المرارة إحدى قنيات المرارة فقد يعاني المريض من آلام مصحوبة بحمّى، وقد يصبح لون الجلد أصفر (يرقان)، بينما يصبح لون العينين أبيض. في هذه الحالات، يفضل التوجه إلى الطبيب بدون تأخير، وذلك لأن تراكم الحصيات في قنيات المرارة يزيد من خطر الإصابة بالتهاب البنكرياس "Pancreatitis"، وقد تدل هذه الأعراض على تكوّن التهاب في كيس المرارة.
العلاج
لأن غالبية حصيات المرارة لاتكون واضحة أعراضها فإنها لاتحتاج لعلاج. حيث يكتشف الأطباء هذه الحصيات الخفية عن طريق الفحص الروتيني لأمراض أخرى ولو كان لديك أعراض الحصية فإن هناك عدة علاجات محتملة:
الجراحة:
إزالة هذه المرارة هي أكثر طريقة شائعة للأشخاص الذين لديهم حصيات مؤدية إلى أعراض. وفي الحقيقة عمليه إزالة المرارة هي من أكثر العمليات التي تجري في الولايات المتحدة. والجراحة قد تكون بإحدى هاتين الطريقتين:
1- الجراحة بإستخدام منظار البطن:
وهو يستخدم بأغلب الحالات، وهو عبارة عن أنبوب رفيع كالقلم مزود بضوء وكاميرا. يقوم الجراح بشق صغير في البطن ومن ثم يدخل المنظار وتقوم الكاميرا بتكبير الصورة على تلفاز متصل بها مساعد الجراح ليرى التفاصيل داخل البطن وليتمكن الجراح من إزالة الحصية فانه يقوم بشق آخر ويدخل أداة أخرى لإزالتها. ولأن الشق في هذه العملية بسيط فإنه يشفى بسرعة وخلال أيام قليلة وحتى آثاره صغيرة بالإضافة أنه فعال.
2- الجراحة المفتوحة:
وهي للحالات المستعصية بإزالة المرارة بفتحة كبيرة في البطن ويقوم بها الجراح أيضاً لوكان جدار المرارة صلباً أو يوجد به عدوى. قد يحتاج ليشفى جرح العملية الجراحية إلى أسابيع في المستشفى وأسابيع أخرى في المنزل.
لوكان لديك حصية في المرارة والقنوات الصفراوية فإن الجراحة ستكون للإثنين أو قد يقوم الطبيب بنزع الحصى من القنوات الصفراوية بالمنظار ومن ثم يقوم بإزالة المرارة جراحياً، وتستخدم نفس هذه الطريقة لو وجدت الحصى في قناة البنكرياس.
مابعد الجراحة:
سوف يقوم الكبد بوظيفته في إنتاج المادة الصفراء بهضم الطعام حتى بعد الجراحة ولكن قد يُلاحظ زيادة في حركة الأمعاء وبالتالي يكون البراز أقل جمودية من السابق. وتقل هذه الأعراض مع الوقت فقط 1% من الأشخاص قد يلازمهم إسهال بعد إزالة مرارتهم.
فإذا بقيت مشكله الإسهال هذه فيجب على المريض أن يهتم بالتقليل من أكل مشتقات الحليب والدهن والأكل الحار وحتى أيضاً من الألياف، وإذا بقي الإسهال على حاله فراجع الطبيب لأن بعض الأدوية قد تساعد على التقليل منه.
عدم وجود داع لتناول نوعيات خاصة من الأطعمة بعد إجراء جراحة استئصال المرارة، لأن العصارة الصفراوية وقتها ستسري بلا عوائق عبر القناة الصفراوية من الكبد إلى الأمعاء، وقلما يستلزم الأمر تناول أدوية وحتى إذا تم تناول أطعمة دسمة محتوية على دهون. مع الإشارة إلى أنه من النادر بعد الجراحة أن تتكون حصيات جديدة بالقناة الصفراوية، مما يعني أنه بإمكان المرضى الاستمتاع بحياتهم مجدداً دون الخوف من الإصابة بنوبة مغص جديدة
خيارات غير علاجية:
1- حبوب الملح الصفراوي:
قد يصف الطبيب حبوب أكتيجال "Actigall" أو أرسوفالك "Ursofalk" والتي قد تحلل الحصية الكوليسترولية عبر الوقت. وهو فعال للحصيات الكوليسترولية الصغيرة ولكنها فقط فعالة بنسبة 50%. ولمنع حدوث مثل هذه الحصيات فإن بعض الأشخاص يتناولوها لسنوات عدة.
2- التفتيت بصدمة الموجات الصوتية:
يستخدم هذ العلاج تردد عالي من الموجات الصوتية التي تفتت الحصى. ومن ثم يؤخذ علاج ليحلل المتبقي من الحصى المفتت. هذه الوسيلة العلاجية ليست مجدية بشكلٍ كبير، إذ يمكن أن تتكون حصيات أخرى في غضون فترة قصيرة، وذلك نظراً لعدم علاج السبب الرئيسي لتكونها، ألا وهو اضطراب خلط مكونات العصارة الصفراوية. هذ النوع من العلاج لايصلح لغالبية الناس، فإذا كان لديك عدة حصيات أو حصية كبيرة أو التهابات في المرارة أو القناة الصفراوية فإنك لن تكون مرشحاً لهذا النوع من العمليات.
3- التفتيت الكهربائي خلال الجلد:
يعتمد هذ العلاج على وجود قسطرة داخل المرارة قبل أسابيع من العلاج. بعدها يتم إرسال طاقة عبر القسطرة لتفتيت الحصى. وهي فعالة لأي نوع من الحصيات ولكن وبما أن هذه العملية تحتاج لوقت وغير متوفرة بكثرة فإنها تفضل فقط للأشخاص الذين قد يحصل لهم مضاعفات من العمليات كمرضى القلب.
4- الحل الموضعي للمرارة:
وتكون عبر وضع قسطرة داخل المرارة ومن ثم حقن محلول قادر لتحليل الحصية الكولسترولية عبر هذه القسطرة. وهو أفضل من حلها بالدواء ولكنه لازال قيد الإختبار وغير منتشر.
المصدر : الألمانية, الجزيرة نت, ويكيبيديا, الموسوعة العربية